johnney908 / 脉理集要 / 悟道张仲景之六经皆中风的涵义解读

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2016-08-02  澳门网上赌场棋牌现金网

中风,即伤于风邪之义。《素问·脉要精微论》曰“故中风者,阳气受也。”指风为阳邪,伤人阳气,邪入则自表而里,从阳而阴,邪出则自里达表,由阴出阳。风性善变,为百病之长,变动而不居。因此《伤寒杂病论》认为凡疾病皆于风邪相关,把疾病阴阳机转的变化过程类比,称之谓“中风”。故三阴三阳各病程之中,皆有中风之证,甚至伤寒、妇人经期、五脏杂病也不例外。探讨六经辨证论治体系中中风的含义,有助于解读该病程的实质。
一、太阳病中风
定义:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”(2)
解读:太阳病,病位在表,凡出现发热、自汗出、恶风症状,脉象缓,为太阳病中风证。
脉法原理:
《辨脉法》:“阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者,名缓也。”
《平脉法》:“脉浮而大,浮为风虚”、“卫气和,名曰缓。”
《脉经卷第四·平杂病脉第二》:“缓则为虚”,又:“浮而大者,风;浮大者,中风,头痛,鼻塞;浮而缓,皮肤不仁,风寒入肌肉”。
故知脉缓是伤于风邪之象,所谓“中风”即是伤于风,当左右三部脉象浮而缓。
《素问·至真要大论》:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”此言可知,致病原因大同小异,但疾病形态是时刻变化着动态过程。太阳病中风尽管皆伤于风邪而致,却变化多端。1、表虚伤于风
相关条文:
“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”(12)
平脉辨证:
《伤寒论·辨脉法》:“问曰:病有洒淅恶寒而复发热者何?答曰:阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。曰:何谓阳不足?答曰:假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也,曰:何谓阴不足?答曰:假令尺脉弱,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也。阳脉浮,阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也。其脉沉者,荣气微也。其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也”。
阳为寸、阴为尺,从寸浮知卫气衰,从尺弱知营气不足,提示患者素来体质虚弱。故阳浮而阴弱即寸浮尺弱,对应“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕”症状,推理出太阳病中风证表虚证的类型,桂枝汤方证即营卫不和证。
本条文讨论太阳病中风证阴阳俱不足的伤风正治方证。
2、表实伤于寒
相关条文:
“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。大青龙汤方。”(38)
平脉辨证:
《辨脉法》:“脉浮而紧者,名曰弦也。弦者,状如弓弦,按之不移也。脉紧者,如转索无常也”,又:“寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤荣。荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也”。
《平脉法》“微者卫气不行”、“弱者卫气微”。
《脉经卷第四·平杂病脉第二》:“微弱者,有寒,少气”。
脉浮紧,主伤于风寒,对应“发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”症状。本条文冠名“太阳中风”,表明是遭受风邪的“荣卫俱病”,但“脉浮紧”,证明是太阳病表实之证,体质壮实,故“当发其汗也”,治当火剂,取发汗峻猛的大青龙汤。为防止学者错认大青龙汤方证,特别强调了太阳病表虚“脉微弱,汗出恶风”的脉证的鉴别。
“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”是对大青龙汤证误治的警告。
本条文讨论太阳病中风发生传变由伤风不治,阴转为风寒之证的脉证主治。条文冠名“太阳中风”,从脉与证的对比,告知读者当鉴别太阳病中风有阳化、有阴转的证型。
3、表虚夹水饮轻证
相关条文:
“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。”(74)
平脉辨证:
本条文特别强调方证:发热、烦躁、渴欲饮水、水入则吐。冠名“中风发热”,证明未经汗法,仍属表证;病程历“六七日不解而烦”,提示病邪有入里之势,故说“有表里证”,告知读者当领悟本方证的病机即外邪引动内饮,饮邪积蓄,水热互结,是表虚夹水病,故曰“水逆”。
条文不载脉象,但“中风发热”及“有表里证”,当推理本方证脉象必浮而数。若以“比类相附,方证同条”方法解读,更能把握。同属五苓散主治的(71)条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”、(72)条:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”,均“脉浮”或“脉浮数”,《辩脉法》说“诸脉浮数,当发热”、“脉浮而数,浮为风,数为虚”,所以本条文主治的病程仍然辩证为太阳病中风。
本条文讨论太阳病中风治疗汗之不当,表证犹存,兼俱水饮内停,阳从阴转,属表虚夹水饮轻证的方证主治。
4、表虚夹水饮重证
相关条文:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”(152)
平脉辩证:
本条文特别强调方证:漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒。其中“漐漐汗出,头痛”,与太阳病中风表虚证类似,而“发作有时,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒”,纯为里实之证,故说“此表解里未和也”。冠名“太阳中风”,证明本方证未经发汗,直接用了下法,致使表邪陷里,水饮不化,积聚于胸隔,水逆而呕,此其时治当峻攻猛下,取十枣汤。
本方证未出脉象,平脉辩证,脉当见寸关沉弦而紧,因表邪陷里而沉,水饮积聚于胸隔而弦,胁下痛而紧,从《脉经卷第四·平杂病脉第二》:“沉而弦者,悬饮内痛”故知。
本方证讨论太阳病中风当汗而误用下法而致悬饮,阳从阴转,属表虚夹水饮重证的方证。
5、表实误治的转归
“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则讝语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。”(111)
平脉辩证:
冠名“太阳病中风”,提示素有阳郁内热,外感风邪。如投以温热之剂治之,必发汗太过,或者风邪与火热之邪相合,迫血妄行,风火相煽,两阳相熏灼,即太阳、阳明皆受病,已属风温范畴(见(6)条风温定义),必从阳明病程论治。由此可见太阳中风,也可发生传变。
本条文讨论太阳病中风坏病即误用火剂后传变入阳明病程,阳盛而热,属表实误治,必从温病论治的预后。
小结:太阳病中风是太阳病的表证解读,风邪初受,营卫不和,大法宜解肌发汗,治当桂枝汤。但若错过时机,阴阳机转,风邪传变入里,或治之不当,即是坏病,虽有表证,仍当从脉证鉴别而治。倘若治不当法,则从阴阳变化,随感邪之轻重、禀赋体质的虚实发生机转。从阴转,风寒相依,属风寒。气化不利,水蓄下焦。寒湿重,从阴化,水停胸膈,为悬饮。从阳化,风火相煽,是温病。张仲景至此在太阳病篇例举了(38)条风邪传变由轻到重的大青龙汤脉证,(74)条表证犹存,兼俱水饮内停的五苓散证,(152)条当汗而误用下法而致悬饮重证的十枣汤证,(111)条误用火剂后传变入阳明病程,必从温病论治的预后。并在(16)提出太阳病中风即桂枝汤证失治后的应对方法:“太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”
其中语重深长的告诫“观其脉证,知犯何逆,随证治之。……常须识此,勿令误也”不但是太阳病中风的基本原则,同时也是整个《伤寒杂病论》从“病、脉、证、治”这四方面倡导并架构六经病辩证论治体系的灵魂。
二、阳明病中风
定义:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满、小便难也。”(189)
解读:从(180)条阳明病提纲“阳明之为病,胃家实是也”可知。阳明病是以“不更衣,内实,大便难”等一系列以肠胃功能紊乱为主的病程阶段。从传变途径、病程轻重分为三个类型:太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明,即条文(179)的说明:“问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。“
阳明病中风证的诊断是以食欲来鉴别的,(190)条说:
“阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒”。
而(191)条更作进一步说明:
阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”
三阳之中,太阳为开,阳明为合,少阳为枢 ,风邪自表而来,初受于太阳,太阳不解,则顺传阳明,但风性轻扬,居动而不羁,自当从枢机而解,故又变化于少阳。所以阳明中风的症候见于三阳,而以少阳为主。阳明中风的症候中,“口苦咽干”是少阳见证,“腹满微喘”是阳明见证,“发热恶寒”是太阳见证,可见阳明病中风证,是太阳、阳明、少阳三阳合病阶段。
平脉辨证:
阳明病中风的脉象:“脉浮而紧”。《辨脉法》云:“脉浮而紧者,名曰弦也”,故此脉“浮而紧”,实即弦。
《辨脉法》云:“ 浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤营”,证明有风邪之患,与太阳病中风脉理类同,因合并有阳明病病程见证,顾名思义而称之曰“阳明中风”,治疗当顺势从枢机而解。倘治之失当,仲景告诫“若下之,则腹满、小便难也”。
故阳明病中风的病机在于枢机不利,为三阳合病,但偏于少阳。脉浮而紧,当对应寸关之位。
相关条文:
“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”(231)
平脉辨证:
阳明中风,脉弦浮大,弦为阴脉,主里证;浮大为阳脉,主表证。《辨脉法》解:“脉浮而紧者,名曰弦也”,又:“脉浮而大,心下反鞕,有热。属脏者,攻之,不令发汗;属腑者,不令溲数,溲数则大便鞕。汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。”平脉知证,阳明中风是表里、脏腑、寒热同病,病情复杂多变,治疗棘手。从(189)条定义已辨阳明中风是枢机不利的三阳合病,但以少阳为主。
从脉象“脉弦浮大”对应的阳明中风主证,即“短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿”等症状的分析,还可结合《伤寒例》中的脉法推理:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉夹鼻,络于目,故身热,目疼,鼻干,不得卧。尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁,络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于腑者,可汗而已。”从中可见,阳明中风的见证与阳明、少阳受病的主证有所符合,是“三经皆受病”。而“嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕”的见证,表明病邪“已入于腑”,不可汗法。因此阳明中风证“脉弦浮大”的脉法部位对应当从寸、关、尺三关去辨认。
据上述条文分析可见,阳明病病程阶段以中风辨别传变与否,关键在于脉法定位、脉象特征。只要脉象不变,仍当从少阳条畅枢机,俾邪有出路。因此张仲景认为只要“外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”从脉象变化推理阳明病中风证的机理,讨论阳明病中风的治疗方法,特别强调方证辨识中脉法的应用价值。
三、 少阳病中风:
定义:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”(264)
解读:少阳居枢机之位,外接太阳,内陷厥阴,顺传阳明,处半表半里之间,故少阳病程有三个转归,或出太阳,或入厥阴,或三阳合病。(263)条:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”是少阳病提纲,少阳正病。
少阳病一般由太阳病失治传入,(266)条有征:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”故知少阳病程是正邪互争的相持阶段,“脉沉紧”,(146)条解:“脉沉紧者,必欲吐。”是表邪欲出少阳之象。而(268)条:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”从“上关上”脉位对应之脉“浮大”以平脉辨证,表明病邪已居中焦肝胆脾胃,故有阳明病见证:“但欲眠睡,目合则汗”,属“三阳合病”。
故(264)条所论,乃太阳传入少阳的变证,因太阳病失治已成坏病,邪盛正虚,故引动火邪,而见“两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”的症候。火性炎上,风行上扬,所以将此少阳病病程称之为“少阳中风”,。
为防学者重蹈覆辙,故在(267)条强调“若已吐、下、发汗、温针,讝语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”
平脉辨证:少阳病中风,定义中未明脉象,《伤寒例》:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日法。以其脉循胸胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。”提示少阳脉为寸关尺均呈弦象,但以双关弦为主。
少阳中风,亦不载方药主治。但知其太阳病误治引动火邪之理,治当救逆,拟当柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
四、 太阴病中风:
定义:“太阴中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈。”(276)
解读:太阴病病程是脾胃运化功能受损状态的总结。其表现以中阳不振,消化机能减退引发的症候群为主。如(273)条给予定义:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。”
导致太阴病的病因一即禀赋虚寒,阳不制阴,如(277)条示:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”另即药误致伤,阳从阴化,如(279)条示:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”辩证当辩虚实,虚证止痛倍芍药以止痛,宜桂枝加芍药汤;实证消导去积,桂枝汤加大黄治之。
但太阴病的本质归根结底,禀赋虚寒是主要原因,故(280)条谓:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”本为阴病,倘若脉浮,示有阳邪,可从表解,如(275)条:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”。桂枝汤本为太阳病中风证虚弱之人伤风主治之方,太阴病取桂枝汤主治曰“宜”而非“主之”,是斟酌、考虑之意,乃提醒读者当注意异病同治之理。邪去正复,以得胃气为先,胃气即正气,所谓“保得一分胃气,便有一份生机”,胃气渐复,生化有源,营卫之气即可调畅而营养周身。所以(274)条说:“太阴中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈。”道理何在呢?试作分析:
太阴病主脉为沉细,《伤寒例》示:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”太阴中风的脉象“阳微阴涩而长”,阳寸阴尺,即寸脉微、尺脉涩,兼有长脉之象;微、涩属阴脉,长脉属阳脉,是阴阳相兼、阴阳相乘之脉,本太阴病,脉当沉细,与阴病相符,今兼见阳脉,示从阴而阳,病邪由里达表,病势由重趋轻,符合“凡阴病见阳脉者生”的定义,故可断太阴病此时当“欲愈”。
《辨脉法》云:“病人脉微而涩者,此为医所病也。”故知本病证是个医源性的坏病。因药毒贻害导致免疫功能紊乱,消化系统受损的太阴病在现代尤为多见。
《平脉法》再解:“寸口脉微而涩,微者卫气不行,涩者荣气不逮,荣卫不能相将,三焦无所仰,身体痹不仁。荣气不足,则烦疼口难言。卫气虚者,则恶寒数欠。三焦不归其部。上焦不归者,噫而酢吞;中焦不归者,不能消谷引食;下焦不归者,则遗溲。”推论其义,脾胃居中焦,脉法对应在关。脾主运化,脾气宜升,胃主受纳,胃气宜降,升降相因,清浊自分,气机条畅,对应的脉象当濡弱而和缓,是生机盎然之征兆,是有谷气能食的胃气之脉,也是阴阳调和之脉。而“寸口脉微而涩”,反证为脾胃受伤,运化不及,生机乏源,则营卫不和,三焦不利。有胃气则生,无胃气则死,胃气的盛衰是五脏六腑功能协调的决定因素。平脉辨证:太阴病中风的条文是从脉象变化判定太阴病的转归的机理,“四肢烦痛”,是营卫渐行之象;“阳微阴涩而长”,是胃气渐复之征,所谓“太阴中风”,是阳气来复之象,是判定脾胃功能恢复、疾病好转向愈的一个指针。
五、 少阴病中风:
定义:“少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。”(290)
解读:少阴病程是生理机能代谢低下,甚至多脏器功能损害以致衰竭的阶段。其表现以阴盛阳微,三焦不利,精神状态异常的症候群为主。如(281)条予以定义:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。 此为少阴病提纲。在主脉与主证两项诊断缺一不可的前提下,从(282)条进一步界定:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”故此,少阴病程的必有“欲吐不吐,心烦,但欲寐,自利而渴,小便色白”的见证,且小便的颜色清白与脉象微细,是鉴别少阴病的典型特征,也是少阴病的常态。反之,则为少阴病病程频临阴阳离绝的生命垂危阶段,若(283)条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。”少阴病本当“脉微细”,现反而“阴阳俱紧”,当无汗,反“汗出”,是阴竭阳亡,真阳外越,当有少阴病程真寒假热的见证,故说“法当咽痛而复吐利”,《伤寒例》中解释:“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”此“脉阴阳俱紧”,是三焦不通之象。《辨脉法》有佐证:“寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。……三焦相溷,内外不通。”
五脏六腑之中,肝、心、脾、肺、肾五脏为阴,胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑为阳。三焦为决渎之官,主持水道,三焦气机不利,则膀胱气化异常。三阴生理之常阴多阳少,阴阳以离合各得其所,互为其用,其中太阴为开,开营卫生化之源;厥阴为合,合阴阳气机之升降,少阴为枢,枢三焦水火之共济。少阴病病程阶段,阳微阴盛,下焦虚寒,阳不制阴。枢机从阴化,属寒化水证,水盛而火衰,故见证必以脉微,下利,恶寒,身痛肢冷为主证,如四逆汤证;枢机从阳转,属寒化火证,真阳外现,迫血妄行,故见证必以细沉数,心烦,不得卧,咽痛或便血为主证,如黄连阿胶汤证。
少阴病寒化火证与“伏气之病”相关,《平脉法》载:“师曰:伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也。病人云:实咽中痛。虽尔,今复欲下利。”
平脉辨证: 少阴病主脉“微细”,《平脉法》云:“寸口诸微亡阳”。又,“少阴脉弱而涩,弱者微烦,涩者厥逆”,“寸口脉微,尺脉紧,其人虚损多汗,知阴常在,绝不见阳也。”由此知,少阴病的病机在于阳气衰微。少阴中风定义:“脉阳微阴浮者,为欲愈”,阳寸阴尺,寸脉微,尺脉不沉不紧,反见“浮”象示有阳气来复,是肾气渐充的表现,与“凡阴病见阳脉者生”的阴阳脉法原理一致。故从少阴病主脉“微细”转现为“阳微阴浮”,是对三焦调和,膀胱有约,水火共济,水液代谢恢复正常的界定,也是断证为“欲愈”的根据。这个阴从阳化、转危为安的动态过程,即少阴中风的真正含义。
六、厥阴病中风:
定义:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。(327)
解读:厥阴病病程是阴盛阳微导致阴阳气机不通、表里内外不和的阶段,表现为寒热夹杂、虚实并见、水热互结的症候表现。如(326)提纲所谓:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”呈现复杂多变的症状。
厥阴病之厥的本义,(337)条解为“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。”
厥阴病病程本虚标实,阴阳俱弱,故提纲说“下之利不止”,(330)进一步强调“诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”由此见,厥阴病的病程转归在于“下利”与否,所以“下利”脉证的辨识,是厥阴病篇的主要内容,如下:
(360)条:“下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。”此中“脉弱者”,示阴阳自和。
(361)条:“下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。”此中“脉数”,示阳气来复,荣强卫弱。脉“复紧”,示阴寒盛。
(362)条:“下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。”此中“无脉,脉不还”,示阳气已亡。“少阴负趺阳者”,少阴脉即尺脉,趺阳脉指胃气脉,尺脉弱,而趺阳脉较强,是胃气之象,示有生机。
(363)条:“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”此中“寸脉反浮数,尺中自涩”,示上实下虚,寸指右寸肺热,肺与大肠相表里,脉反浮数,知肺热下移于大肠,大肠受热,血络腐败化脓,对应之脉当尺脉涩。
  (365)条:“下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。”此中“脉沉弦者”,示邪气未除,阻滞气机;“脉大者”,示邪气正盛;“脉微弱数者”,示邪气已衰,正气来复,正气抗邪有力,故“虽发热不死”。
(366)条:“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。”此中“脉沉而迟”,示阳不制阴,里寒盛,阴阳气不相顺接,阳浮于上,故“面少赤”即面色鲜红,是“戴阳”之象。
(367)条:“下利,脉数而渴者,今自愈。设不差,必清脓血,以有热故也。”此中“脉数”,示阳气盛,抗邪有力,邪正相争,若不愈,表明邪气仍剧,故“必清脓血”。
(368)条:“下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。”此中“脉绝”,示阴阳气不相顺接;“脉还”,示阴阳交合,故手足由凉转温,表有生机,反之,“脉不还”,示阴阳离绝,故死。
从上述可见,厥阴病程的脉象因阴阳之气的盛衰而表现各异,所以(326)条厥阴病提纲无主脉提示。《伤寒例》中释:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。”肝体阴用阳,主气机疏泄,故厥阴病程主证为厥逆气滞,兼证必寒热夹杂、虚实互见。
《平脉法》又解:“寸口脉微而缓,微者卫气疏,疏则其肤空。缓者胃气实,实则谷消而水化也。”故水谷不化而致“下利”,亦即厥阴病主证。
平脉辩证:
厥阴病病程与阴阳相乘的气机变化相关,尽管病机复杂,症候多变,但阴盛阳衰,脉象以“寸口脉微而缓”为主。(327)条指“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”从脉象而论,微为阴脉,浮为阳脉,微浮兼俱,从脉法原理则谓之“凡阴病见阳脉者生”,脉微浮,是阳气调畅之象,故厥阴中风以脉象的“浮”与“不浮”的动态变化作为厥阴病转归的指针。(370)条通脉四逆汤证方后解“分温再服,其脉即出者愈”,同为此理。所以厥阴中风的实质,即阴阳气机调畅与否的界定。
七、伤寒中风
定义:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”(96)
解读:
“伤寒”即一类具有传染性强、病势进展快,病程复杂多变的疾病的总称。张仲景运用《汤液经法》、《黄帝内经》等远古医学典籍中三阴三阳六经病论治经验,以“伤寒”的治疗例证简约,从“病、脉、证、治”四方面演绎拓展临证思维,提炼方治法规,力图规范医疗行为,架构而成六经病辨证论治体系。
“伤寒”的病程贯穿于三阴三阳病程的始终。伤寒之邪的传变有一定的规律性,邪毒从表传里,病情由轻趋重,或从太阳顺传入阳明、再少阳,或从太阳未经阳明,过经径入少阳,或直中太阴、或少阴、或厥阴,数经并病,谓之合病。
“伤寒”传变与否可从发病的时间或脉法推理、病证特点而辨识,如(4)条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”(5)条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”从时间或病证特点辨识“伤寒”的传变途径,预测病情的轻重缓急,是“伤寒中风”的基本内涵。因此,(96)条定义说:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”此“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”提示病邪居于半表半里之间,从太阳转入少阳,如(266)条所示:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”或然证的出现,指病邪的传变趋势,病邪居于三焦,不出太阳,即入三阴,如(269)所示:“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。”
平脉辨证:
伤寒中风证的辨识,以识别症候为主,但其脉法可从“主之”之方小柴胡汤证的脉法予以推理,如:
(37)条:“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。”此中小柴胡汤证的脉法鉴别为“脉浮细”。
(100)条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。”此中小柴胡汤的脉法鉴别为“阳脉涩,阴脉弦”,即寸脉涩,尺脉弦。
(231)条: “阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”此中小柴胡汤证的脉法鉴别为“脉浮弦”。
(266)条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”此中小柴胡汤证的脉法鉴别为“脉沉紧”。
上述可见,小柴胡汤的脉法鉴别比较庞杂,据此也可知,小柴胡汤的主治范围广泛。
但是,由于伤寒中风证居于少阳病程有半表半里的特点,故265条对伤寒少阳病程的脉证辨识予以提炼:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则讝语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。”俾学者尤可提纲挈领。
相关条文:
1、(101)条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”
平脉辨证:
此条文是对伤寒中风的治则规范化,提倡“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。从(96)条定义可知,伤寒中风在少阳病程,病机与三焦气机不利相关,症候表现复杂多变,故此强调了抓住与病机相关的任一主证的重要性。所以从脉法,只要见少阳脉即两关脉弦细,即可定方。
2、(158)条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也。甘草泻心汤主之。”
平脉辨证:
本条恰如(131)条解:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。提示本伤寒中风,是痞气因发于阴而生的类型。治当调和,今误治致下利,阳陷于阴,气机升降不利,胃中虚,因而作痞。伤寒中风,病邪窃居于半表半里,清解必从少阳枢机转归,不可汗,不可下,故当和胃,胃气即正气,有胃气即抗邪有力,若定义(96)条所示小柴胡汤即为正治。本伤寒中风,不当下而下,此为坏病。(267)条指出:“若已吐、下、发汗、温针,讝语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”故此冠名“伤寒中风”,提示“知犯何逆,以法治之”,故治已非小柴胡汤所宜,故取甘缓和中、辛苦消痞的甘草泻心汤。
八、妇人中风
定义:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,讝语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”(143)
解读:
妇人中风,指妇女行经期遭受外邪的疾病。致病机理如(97)条解释:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。”正虚邪实,枢机不利,病邪从气分乘虚入于血分,此为血分之病。阴血不足,阳郁而热,血气不和,正邪相搏,结于血海,故谓“热入血室”。
本条文提示“经水适来”,即经血溢下之际,血脉空虚,正邪分争,故发热恶寒;“得之七八日,热除而脉迟,身凉”,示病邪已由表入里;
“胸胁下满,如结胸状,讝语” 示邪气与正气相搏,结于胁下,肝为血海,体阴用阳,位居于两胁,受邪而热,瘀热在里,邪热有从厥阴转入阳明之势,“讝语”为阳明病见证。故而病邪虽入于血分,治疗却不可下法,“当刺期门,随其实而取之”,期门为足厥阴肝经募穴,刺之出血可泻热。《妇人杂病脉证并治第二十二》提出:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者愈。”此中“热入血室”冠名为“阳明病”,提醒“热入血室”证非“妇人中风”专有,但强调血热邪实,必须阳明经病治疗,。又,《妇人杂病脉证并治第二十二》进一步提出:“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈。”此中强调只要“治之无犯胃气及上二焦,必自愈”,是对调和之法的肯定。若从方治,可取三阳合方即小柴胡汤合葛根汤。
平脉辨证:
本条文脉法示“热除而脉迟身凉”,《平脉法》云:“迟者荣中寒。荣为血,血寒则发热”,据此可知妇人中风的病机,是因经血溢下而荣血受寒,卫气不和而发热。又,《辨脉法》云:“寸口脉浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏。假令脉迟,此为在脏也。”凭此而晓,妇人经期受寒,病邪循经感传,已从血分入于肝。因此妇人中风“热入血室”证的实质即阴病从阳化,血热而肝实。本条文为“经水适来”的见证,主证:发热恶寒,胸胁下满,如结胸状,讝语,提示正邪相博、阴阳俱盛,是“热入血室”重证。,故治当泻肝和血,和阳以助阴。
相关条文:
(144)条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”
平脉辨证:妇人中风“热入血室”的病机即正虚邪实,病邪从气分乘虚入于血分,血分受邪,邪入于血海,“经水适来”,血气尚旺,正邪相搏,阴阳俱盛,则为“热入血室”重证;本条文“经水适断”,示血气已虚,正邪相争,阴阳不和,则为“热入血室”轻证,主证:寒热如疟状,发作有时,提示病邪居于半表半里,正邪相争,势均力敌,汗法、下法皆不宜,故治当调和阴阳,主方小柴胡汤。故从小柴胡汤证推其脉,当两关弦细为主。
九、五脏病中风
定义: :  
肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。
肝中风者,头目目闰,两胁痛,行带伛,令人嗜甘。
心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐。
脾中风者,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目膶膶而短气。
解读:
以上“肺中风、肝中风、心中风、脾中风”条文均载于《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》篇,五脏中风之中独少“肾中风”,本著作整理者备注:“臣亿等:详五藏各有中风中寒,今脾只载中风,肾中风、中寒俱不载者,以古文简乱极多,去古既远,无它可以补缀也。”
五脏中风的名称源于《灵枢·邪气脏腑病形》篇:
“黄帝曰:五脏之中风奈何?岐伯曰:阴阳俱感,邪乃得往。黄帝曰:善哉。”此中谓五脏中风,由于脏腑阴阳俱虚,邪气得以乘虚而入。
因脏腑各有主气,各有经脉,各有部分,功能不同,故其主病,见证亦各异。病有虚实,证分阴阳。风邪自阳受,寒邪自阴从。凡五脏中风,以“中风”称谓,实质指各脏病变乃从阳而来,病机为实。相反,若自阴受,则病机为虚,名为“中寒”。是以五脏皆以“中风”名称,意喻其病机乃是从阳化热,病候表现为实证。故五脏中风,皆指五脏实证。
五脏中寒,即五脏中于寒邪的症状归类。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》篇记载的五脏中寒仅见如下:
“肺中寒,吐浊涕。
肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。
心中寒者,其人苦病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注。其脉浮者,自吐乃愈。”
《素问·藏气法时论》所载五脏病理及特征可佐证并补充林亿等人所谓缺少者,摘要如下:
“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。虚则目盳盳无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之……
心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。虚则胸腹大,胁下与腰相引而痛。……
脾病者,身重,善肌肉痿,足不收行,善瘈,脚下痛。虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。……
肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出,尻阴股膝髀腨胻足皆痛。虚则少气不能报息,耳聋嗌干。……
肾病者,腹大胫肿,喘咳身重,寝汗出,憎风。虚则胸中痛,大腹小腹痛,清厥意不乐,……”
结论:
疾病的过程是一个正气与邪气相争的动态的过程,三阴三阳即是对疾病状态及其变化的总结。六经辨证论治体系从阴阳消长变化的机理,把正气与邪气相争引致疾病发生变化的态势从“中风”予以充分认识与把握,“中风”即病机发生转变。三阳病中风提示病邪从浅入里,病情加重;三阴病中风提示病邪由里出表,病情减轻。伤寒中风,强调对伤寒传变时机的把握与规范性治疗。妇人中风,强调经期受邪疾病的特点及分期论治。五脏中风则强调了病变为实的特征。疾病过程转折点的充分把握,就是《伤寒杂病论》中“中风”问题的实质。

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